Psykisk statusbedömning - så avgörs rätt vård och läkemedel

En noggrann bedömning av psykiskt status hjälper vården att skilja mellan tillfälliga reaktioner, läkemedelsbiverkningar och tillstånd som kräver snabbare insatser. I den här artikeln går jag igenom vad som faktiskt bedöms, hur samtalet brukar gå till och hur fynden påverkar valet av läkemedel och vårdform. Jag tar också upp vad som ofta missas i första läget, särskilt när symtomen kan bero på något kroppsligt eller på stress, sömnbrist eller substansbruk.

Vad en statusbedömning faktiskt fångar

Jag brukar dela upp en statusbedömning i tre lager: det som syns, det som sägs och det som måste uteslutas. Det är just därför den är så användbar i psykiatrin. En person kan beskriva sig själv ganska lugnt, men samtidigt tala långsamt, vara tydligt uppvarvad, ha svårt att hålla kontakt eller ge tecken på att verklighetsuppfattningen är påverkad.

Vårdhandboken påminner om att samtalet inte ska reduceras till en checklista. Det viktiga är att lyssna på personens egen berättelse och samtidigt observera sådant som går att se och höra i rummet. När de två bilderna inte riktigt stämmer överens blir statusen extra värdefull.

Det här är också skälet till att man inte ska blanda ihop patientens egen berättelse med statusdelen. Det som personen säger hör hemma i anamnesen. Statusen ska i stället vara vårdens välgrundade observationer vid just det aktuella mötet. Den skillnaden låter teknisk, men den blir väldigt praktisk när vården ska följa förlopp över tid eller bedöma om en behandling verkligen hjälper.

Nästa fråga blir därför inte bara vad personen mår dåligt av, utan hur bedömningen faktiskt går till i samtalet.

Så går bedömningen till i praktiken

Jag ser ofta att en bra bedömning börjar med en enkel men noggrann anamnes: när besvären började, hur de har utvecklats, vilka tidigare episoder som funnits och vilka läkemedel som redan används. Därifrån går samtalet vidare till sådant som sömn, aptit, energi, koncentration och funktion i vardagen. Om det behövs kompletteras bilden med uppgifter från närstående, särskilt när personen är ung, har svårt att uttrycka sig eller när kognitionen verkar påverkad.

1. Samla bakgrunden. Ta reda på tidigare psykisk ohälsa, kroppsliga sjukdomar, pågående behandling och tidigare vårdkontakter.
2. Observera under samtalet. Lägg märke till mimik, kroppsspråk, taltempo, engagemang och om personen går att hålla i kontakt med.
3. Ställ svåra frågor. Fråga om suicidtankar, impulsivitet, alkoholanvändning, droger och om det finns oro för att skada sig själv eller andra.
4. Bedöm om bilden är akut. Avgör om vården kan planeras i öppenvård eller om personen behöver samma dags bedömning.
5. Bestäm nästa steg. Det kan vara fortsatt utredning, behandling i primärvård, remiss till psykiatri eller akut vård.

Det här går ofta att göra digitalt också, men inte alltid lika bra. I en videokontakt kan jag få mycket information om tal, affekt och allmäntillstånd, men jag vill oftare träffa personen fysiskt när motoriken verkar förändrad, när kognitionen är oklar, när läkemedelsbiverkningar misstänks eller när det finns risk att en somatisk orsak ligger bakom symtomen. Det är där den digitala vården har sin styrka och sin gräns samtidigt: bra för uppföljning, men inte alltid tillräcklig för första helhetsbedömningen.

När den här första bilden är tydlig blir det också lättare att avgöra om läkemedel ska in i planen, och i så fall på vilket sätt.

När läkemedel blir aktuella och hur valet brukar göras

Det finns ingen bra vårdlogik i att börja med läkemedel bara för att någon mår psykiskt dåligt. Beslutet behöver hänga ihop med vad statusbedömningen visar, hur uttalade symtomen är och om det finns riskfaktorer som förändrar nyttan eller risken. Jag tycker att det är här många patienter får för lite förklaring: ett läkemedel är inte en etikett på besvären, utan ett verktyg för ett visst problem i en viss situation.

SSRI är en vanlig grupp antidepressiva som främst påverkar serotoninsystemet. SNRI påverkar både serotonin och noradrenalin. Skillnaden låter liten, men den spelar roll när läkaren väger effekt mot biverkningar och andra läkemedel. Vid depression brukar behandlingen dessutom behöva följas upp regelbundet, ofta redan efter ungefär en månad, och om effekten uteblir efter 1-2 doshöjningar behöver planen ofta ändras i stället för att bara fortsätta som vanligt.

Jag brukar också se delat beslutsfattande som helt avgörande här. Läkemedel fungerar bättre när personen förstår varför de ges, vad som är rimligt att känna de första veckorna och när det är dags att höra av sig. Det gäller särskilt i psykiatrin, där effekt ofta kommer gradvis och där biverkningar kan göra stor skillnad för om behandlingen faktiskt blir av.

Men innan man låser sig vid en psykiatrisk förklaring behöver man också fråga sig om besvären kan bero på något annat.

När vården måste tänka bredare än de psykiska symtomen

Det kanske viktigaste jag vill fånga här är att psykiska symtom inte alltid är psykiatriska. 1177 lyfter till exempel sköldkörtelrubbningar, blodbrist och höga kalknivåer som kroppsliga tillstånd som kan likna depression. Det är ett bra exempel på varför statusbedömningen aldrig får bli för snäv. En person kan se nedstämd ut, men orsaken kan lika gärna vara en kroppslig sjukdom, ett läkemedel, alkohol, droger eller en blandning av flera faktorer.

• Somatisk sjukdom kan ge trötthet, oro, förvirring eller nedstämdhet som ser psykiatrisk ut.
• Läkemedelsbiverkningar kan påverka sömn, koncentration, rastlöshet och stämningsläge.
• Alkohol och droger kan förstärka ångest, irritabilitet, minnesproblem och psykotiska symtom.
• Sömnbrist kan på egen hand ge stark känslomässig instabilitet och sämre omdöme.
• Våld i nära relationer kan ligga bakom både psykisk ohälsa och osäkerhet i behandlingsutfallet.

Det är också här man måste vara tydlig med gränsen för väntan. Vid konkreta suicidtankar, planer eller om någon riskerar att skada sig själv eller andra ska vården sökas direkt. I praktiken betyder det psykiatrisk akutmottagning eller 112. Om bilden är oklar men inte akut kan vårdcentral, psykiatrisk öppenvård eller telefonrådgivning vara rätt väg, men vid hög risk ska man inte försöka reda ut allt hemma först.

När man vet att inget akut somatiskt eller suicidalt hot finns kvar blir nästa uppgift att förbereda själva vårdkontakten så att den blir så träffsäker som möjligt.

Vad du själv kan förbereda inför vårdkontakten

Jag brukar säga till patienter att de inte behöver formulera sig perfekt, men de behöver komma med rätt underlag. Det som gör störst skillnad är ofta ganska enkelt: en tydlig tidslinje, en korrekt läkemedelslista och en ärlig bild av hur vardagen faktiskt fungerar. Det är särskilt viktigt om du redan tar psykofarmaka, eftersom vården då måste kunna skilja mellan sjukdomsförändring och läkemedelseffekt.

• Skriv ner när besvären började och om något särskilt hände samtidigt.
• Ta med alla läkemedel, även receptfria preparat, kosttillskott och naturmedel.
• Notera sömn, aptit, energi, koncentration och om du fungerar sämre på jobbet eller hemma.
• Beskriv om symtomen blir värre efter alkoholkonsumtion, stress eller läkemedelsändringar.
• Be någon närstående beskriva vad de ser om din egen bild känns svår att sammanfatta.
• Skriv ner vilka mål du vill nå med vården, till exempel bättre sömn, mindre ångest eller minskad nedstämdhet.

Om mötet sker digitalt tycker jag att det hjälper att sitta ostört, ha medicinerna bredvid dig och gärna ha anteckningar klara innan samtalet börjar. Det gör det lättare att få med både statusen och behandlingsfrågorna utan att tappa bort detaljer som senare blir viktiga för läkemedelsvalet.

När förberedelserna är på plats blir också nästa steg tydligare: ska man följa upp, justera, remittera eller agera akut?

Det som avgör nästa steg efter första bedömningen

Det som styr nästa steg är nästan aldrig en enskild detalj. Det är summan av status, funktion, risk och sannolik orsak. Jag tycker att den bästa vården är ganska enkel att känna igen i just det här läget: den lämnar inte patienten med bara ett namn på ett tillstånd, utan med en konkret plan för vad som händer nu, vem som ansvarar och när uppföljningen ska ske.

• Om bilden är stabil och risknivån låg kan uppföljning i öppenvård eller digitalt fungera väl.
• Om symtomen är tydliga men inte akuta behövs ofta en plan för behandling, biverkningskontroll och återbesök.
• Om status visar psykos, svår försämring eller suicidrisk ska vården gå snabbare och bli mer specialiserad.
• Om bilden är oklar behöver man ofta komplettera med kroppslig utredning innan man låser sig vid en psykiatrisk förklaring.

Om du lämnar ett vårdmöte med tydlig behandlingsplan, datum för uppföljning och klart besked om vad du ska göra om läget försämras, då är mycket redan rätt gjort. Om något av det saknas, är det just det du ska be om innan nästa steg tas.