Sertralin och citalopram används ofta när depression ska behandlas med SSRI, men de är inte utbytbara i alla lägen. Skillnaden märks framför allt i biverkningsprofil, dosgränser, hjärtrisker och vilka andra symtom som finns samtidigt. I den här genomgången går jag igenom vad som faktiskt skiljer dem åt i svensk vård och vad som brukar spela störst roll i valet.
Det viktigaste att ha med sig
- Båda läkemedlen är SSRI och används mot depression, men de passar inte exakt samma patientprofil.
- Vid måttlig depression är effekten ofta likartad, så valet styrs ofta mer av biverkningar och samsjuklighet.
- Sertralin ger ofta mer magbesvär, rastlöshet eller sömnpåverkan i början, men har en bredare användning även vid ångestrelaterade tillstånd.
- Citalopram har en tydligare försiktighet kring QT-förlängning, alltså påverkan på hjärtats elektriska återhämtning på EKG.
- Båda ska trappas ut gradvis för att minska risken för utsättningssymtom.
- Rätt val avgörs ofta av ålder, andra läkemedel, hjärtsjukdom och vad du tidigare tålt bäst.
Så skiljer sig läkemedlen i praktiken
Om jag kokar ner skillnaden till kärnan så handlar den sällan om att det ena läkemedlet "är starkare" än det andra. I svensk behandling är båda vanliga SSRI-alternativ, och 1177 beskriver att läkemedlen i gruppen ofta fungerar på liknande sätt vid depression. Det som brukar avgöra valet är i stället hur kroppen reagerar, vilken annan sjuklighet som finns och om patienten redan tar andra läkemedel.
Här är den praktiska översikten jag själv brukar utgå från när jag jämför dem:
| Kriterium | Sertralin | Citalopram |
|---|---|---|
| Vanlig huvudanvändning | Depression, men också social fobi, paniksyndrom, PTSD och OCD | Främst egentlig depression |
| Vanlig startdos hos vuxna | 50 mg per dag | 20 mg per dag |
| Vanlig maxdos hos vuxna | 200 mg per dag | 40 mg per dag |
| Särskild försiktighet | Vanliga SSRI-biverkningar och utsättningssymtom | QT-förlängning, äldre patienter och leverpåverkan |
| Typiska tidiga biverkningar | Illamående, diarré, sömnlöshet, muntorrhet | Illamående, sömnsvårigheter, hjärtklappning, svettning |
Det här betyder inte att sertralin alltid är bättre eller att citalopram är sämre. Det betyder bara att de löser samma grundproblem på lite olika sätt i verkligheten, och det får konsekvenser för vem som mår bäst av vad. Nästa steg är därför att titta på biverkningarna, eftersom det ofta är där valet avgörs.
Biverkningar som oftast avgör valet
De vanligaste SSRI-biverkningarna överlappar, men fördelningen skiljer sig tillräckligt mycket för att det ska spela roll. 1177 beskriver att biverkningar ofta kommer redan under första eller andra veckan och sedan brukar minska med tiden. Det är också därför man sällan byter för tidigt, men lika sällan ska man stå ut med tydliga besvär i onödan.
Mag-tarm och sömn
Sertralin ger ofta lite mer magtarmpåverkan. I bipacksedeln är illamående den vanligaste biverkningen, och diarré, muntorrhet, yrsel och sömnlöshet förekommer också ofta. Det här är inte dramatiskt i sig, men det blir viktigt om patienten redan är känslig i magen eller sover dåligt.
Citalopram ger också illamående och sömnsvårigheter, men många märker i stället svettningar, hjärtklappning eller en känsla av låg energi i början. Här finns ingen universell vinnare. En person kan uppleva sertralin som mer "rivigt" medan en annan tycker att citalopram känns tyngre. Det är just därför individuella reaktioner väger tyngre än generella rykten.
Läs också: Test för dystymi - vad det säger och hur du går vidare
Hjärta, vikt och sexliv
Det tydligaste praktiska avståndet mellan läkemedlen finns ofta hos citalopram. Citalopram kan förlänga QT-intervallet, alltså den del av EKG:t som speglar hjärtats elektriska återhämtning mellan slagen. Vid förlängt QT-intervall ökar risken för allvarliga rytmrubbningar, särskilt om man samtidigt har lågt kalium eller magnesium eller tar andra läkemedel som belastar hjärtats rytm.
Sertralin har också vanliga SSRI-biverkningar, inklusive sexuella problem. I FASS står exempelvis utebliven utlösning, minskat sexuellt intresse och svettningar bland de vanliga reaktionerna. Citalopram kan också ge minskad sexlust och ibland viktförändringar. 1177 påpekar att läkemedel i den här gruppen ofta kan påverka sexlivet, och i praktiken är det en av de vanligaste orsakerna till att patienter vill byta preparat.
Det som brukar vara mest avgörande här är inte bara vilken biverkan som finns, utan vad patienten redan brottas med. Har man till exempel hjärtbesvär, oregelbunden puls eller flera läkemedel samtidigt blir citalopram ofta mer känsligt att använda. Har man i stället tydlig ångestkomponent, sömnproblem och behov av en mer flexibel SSRI-behandling hamnar sertralin ofta högre upp på listan.
Dosering, upptrappning och när effekt brukar komma
En vanlig missuppfattning är att man kan avgöra om ett antidepressivt läkemedel fungerar efter några få dagar. Så fungerar det nästan aldrig. 1177 beskriver att effekten kommer långsamt och gradvis, ofta först efter några veckor, och att full effekt kan dröja några månader. Det är också därför man behöver en tydlig plan för uppföljning, inte bara ett recept.
Sertralin startas ofta på 50 mg per dag vid depression, med möjlighet att höja stegvis upp till 200 mg per dag. Citalopram startar vanligtvis på 20 mg per dag hos vuxna och kan höjas till 40 mg per dag. Här är det värt att vara noggrann: i bipacksedeln anges att äldre patienter vanligtvis inte bör få mer än 20 mg per dag, och samma gräns gäller ofta vid leverpåverkan. Det gör citalopram mer doskänsligt i vissa grupper.
I praktiken börjar man därför lågt, följer symtom och biverkningar och höjer först när kroppen hunnit vänja sig. Det är också vanligt att man utvärderar behandlingen efter fyra till sex veckor. Om effekten är svag eller om biverkningarna stör mer än nyttan, är nästa steg ofta att justera dosen eller byta preparat. Det leder direkt in på frågan om när det ena läkemedlet brukar passa bättre än det andra.
När jag oftare lutar åt sertralin och när citalopram kan passa bättre
Jag brukar tänka i termer av profil, inte prestige. Sertralin blir ofta ett naturligt val när depressionen inte är ensam, utan hänger ihop med ångest, social rädsla, paniksyndrom eller tvångssymtom. Det beror inte på att citalopram skulle sakna effekt, utan på att sertralin har en bredare praktisk användning och ofta känns lättare att justera i de här sammanhangen.
- Jag lutar oftare åt sertralin när ångest, oro, panik eller OCD ligger nära depressionen.
- Jag tänker mer på citalopram när bilden är en ren egentlig depression och hjärtriskerna är låga.
- Jag blir mer försiktig med citalopram om patienten är äldre, har hjärtsjukdom eller tar många andra läkemedel.
- Jag väljer inte preparat enbart efter biverkningslistan, utan efter vad patienten tidigare tålt och svarat på.
Det viktigaste är att inte överskatta skillnaden mellan dem som om det handlade om två helt olika behandlingsprinciper. Båda är SSRI, båda kan fungera bra, och båda kan misslyckas om dosen blir fel eller om uppföljningen är för gles. Därför blir nästa punkt så viktig: att byta eller avsluta behandlingen på rätt sätt.
Att byta mellan dem kräver en plan
Det är aldrig en bra idé att byta från det ena läkemedlet till det andra på egen hand bara för att en vecka känns tung. Både sertralin och citalopram kan ge utsättningssymtom om de avslutas tvärt. 1177 beskriver typiska symtom som yrsel, illamående, svettningar, skakningar, myrkrypningar, oro och sömnbesvär. I citaloprams bipacksedel nämns dessutom känsla av elstötar, hjärtklappning, förvirring och synstörningar.
Det betyder inte att det är farligt att sluta, men att det måste göras gradvis. Sertralin trappas ofta ner under flera veckor, medan citalopram i bipacksedeln anges kunna trappas ner stegvis över 1-2 veckor, ibland längre beroende på dos och hur länge man använt läkemedlet. Jag brukar se nedtrappningen som en del av behandlingen, inte som något man lägger till i efterhand.
Det är också lätt att blanda ihop utsättningssymtom med att depressionen kommit tillbaka. En enkel tumregel är att symtom som kommer snabbt efter dosändring ofta talar för utsättning, medan en mer långsam försämring kan betyda återfall. Vid osäkerhet är det bättre att kontakta vården än att försöka gissa sig fram. Det gäller särskilt om du samtidigt får stark ångest, feber, muskelryckningar eller tydlig hjärtpåverkan.
Det som oftast avgör om behandlingen håller i längden
Om jag ska ge den mest användbara slutsatsen är det här den: det bästa läkemedlet är sällan det med mest "namn" eller mest prat om sig, utan det som går att använda konsekvent utan att patienten tappar modet. För många är det tre saker som avgör om behandlingen verkligen fungerar.
- Tålamod med tidsförloppet eftersom effekt tar veckor, inte dagar.
- Ärlig uppföljning av biverkningar så att dos eller preparat kan justeras i tid.
- Genomgång av andra läkemedel eftersom interaktioner, särskilt vid citalopram, kan ändra hela riskbilden.
Jag skulle också lägga till att alkohol, sömnbrist och oregelbundet intag ofta saboterar mer än patienten först tror. Om du redan behandlas för depression och upplever att något inte stämmer, är det alltså inte läge att "hålla ut" i tystnad. Det är läge att justera tillsammans med vården, så att behandlingen faktiskt blir till hjälp i vardagen.
