Jämförelse av två telepsykiatriska metoder för behandling av psykiatriska sjukdomar inom primärvården – SPIRIT-studien

Studien publicerades i tidskriften JAMA Psychiatry 2021.
Fortney JC, et al. Comparison of Teleintegrated Care and Telereferral Care for Treating Complex Psychiatric Disorders in Primary Care: A Pragmatic Randomized Comparative Effectiveness Trial. JAMA Psychiatry. 2021 Nov 1;78(11):1189-1199. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.2318.

Vad handlade forskningen om?

Många vårdcentraler i USA som erbjuder primärvård i underbetjänade områden saknar tillräcklig psykiatrisk kompetens för att behandla patienter med psykiatriska diagnoser, såsom posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) och bipolär sjukdom. Den här studien jämförde två telepsykiatriska metoder för att behandla dessa patienter i landsbygdsområden, där telemedicin innebär att vård ges via video- eller telefonsamtal.

De två metoderna var:

• Konsulterande Telepsykiatri (KT): Patienterna träffade vårdcentralens personal, som ansvarade för och genomförde behandlingen. Personalen hade också veckovisa möten med distansarbetande psykiatriker för att diskutera och justera behandlingsplaner. Primärvårdsläkare skrev ut mediciner.

• Remittera till telepsykiatri (RT): Patienterna hade videosamtal med en terapeut eller psykiatriker på distans. Telepsykiatern ansvarade för terapin och skrev ut mediciner vid behov.

I båda metoderna inleddes behandlingen med en videokonsultation där en behandlingsplan upprättades.

Vad visade resultaten?

Efter ett år rapporterade patienter i både KT och RT betydande förbättringar av livskvalitet, psykiska symtom och biverkningar. Ingen skillnad noterades mellan de två grupperna när det gällde:

• Livskvalitet

• Allvarlighetsgrad av psykiska symtom

• Tillfredsställelse med vården

• Tillgång till vård

• Medicinbiverkningar

Patienterna i båda grupperna följde sina medicinska behandlingsplaner i samma utsträckning.

Vilka deltog i studien?

Studien omfattade 1 004 vuxna med symtom på PTSD, bipolär sjukdom eller båda. Endast patienter som inte redan fick medicinsk behandling av en specialist deltog. Alla fick vård vid en av 24 kliniker i Arkansas, Michigan och Washington.

Vad gjorde forskningsgruppen?

Patienterna slumpades till att antingen få KT eller RT. De fyllde i enkäter vid studiens start och efter ett år för att bedöma livskvalitet, vårdupplevelse och psykisk hälsa. Patienter, patientrepresentanter, vårdpersonal och försäkringsbolag bidrog med insikter under studien.

Vad betyder studien för oss i Sverige?

Det finns stora skillnader i vårdorganisation mellan Sverige och USA. Det finns dock ett stort behov av psykiatrisk kompetens i primärvården även i Sverige. Resultaten från denna studie visar på möjligheterna för båda modeller, vilka kan prövas i Sverige beroende på behoven.

Svensk telepsykiatri erbjuder tjänster till vårdcentraler som vill använda sig av telepsykiatri för att erbjuda bättre vård till patienter med psykiatriska problem som inte kan remitteras till specialistpsykiatrin. Detta kan också minska stressen och förbättra arbetsmiljön för primärvårdspersonalen.

Telepsykiatri används i hög utsträckning efter pandemin

Under pandemin blev telepsykiatri ett nödvändigt verktyg för att fortsätta erbjuda vård på distans. Även om det redan tidigare fanns som en möjlighet, ökade användningen dramatiskt i samband med pandemin och de justeringar som alla snabbt behövde göra för att möta patientbehoven i det nya landskapet. Men hur ser läget ut nu?

En nyligen genomförd undersökning av 1 660 medlemmar i American Psychiatric Association (APA) visar att 94 % av de svarande använder telepsykiatri i någon form. De flesta arbetar i en hybridmodell där de både erbjuder digitala konsultationer och har en fysisk mottagning. Intressant nog erbjuder 16 % enbart vård på distans och har ingen fysisk mottagning alls.

När det gäller hur vården utförs rapporterar 82 % att de använder video för telepsykiatri, medan 11 % mestadels använder ljudsamtal. De största hindren för att fullt ut utnyttja telepsykiatri inkluderar begränsade ersättningar, juridiska hinder och tekniska utmaningar.

Liknande mönster har setts i Sverige, där de flesta började använda telefon- och videobesök under pandemin, trots att man tidigare gjort det i betydligt mindre utsträckning eller inte alls. På grund av den akuta omställningen fanns det ofta inte förutsättningar för en genomtänkt övergång, utbildning i telepsykiatri, eller planering av patientsäkerhetsaspekter. Det vore intressant att göra en liknande undersökning i Sverige för att få en bild av den aktuella användningen av telepsykiatri och vilka utmaningar man står inför idag.

I vår korta intervjuserie beskriver två erfarna telepsykiatriker och en klinikchef sina erfarenheter av telepsykiatri. De lyfter fram många fördelar med telepsykiatri, men även vissa nackdelar, framförallt begränsningarna när det gäller tvångsvård.

Referens

Worthen A, Torous J, Khan S, Hammes N, Rabinowitz T. Telepsychiatry Current Practice and Implications for Future Trends: A 2023 American Psychiatric Association Member Survey. Telemed J E Health. 2024 Aug 12. doi: 10.1089/tmj.2024.0042.

Hur telepsykiatri förbättrade kontinuiteten och arbetsmiljön - Erfarenheter av en chef

Intervju med Kristina Nordén, verksamhetschef för Primärvården NSO Väster, Region Västernorrland, tidigare chef för läkarenheten Vuxenpsykiatrin, Region Västernorrland.

Berätta lite om dina erfarenheter med telepsykiatri i din nuvarande eller tidigare roll som chef.

Jag har haft erfarenhet av telepsykiatri i flera år, sedan 2017 i min tidigare roll som chef. Erfarenheterna har varit mycket goda, med engagerade läkare och bra kontinuitet.

Hur använde ni telepsykiatri på din mottagning?

Patienterna kommer till mottagningen och träffar läkare digitalt. Vi har även inom vår mobila verksamhet haft läkare som medverkat digitalt vid hembesök, och det har fungerat utmärkt.

Vilka tekniska utmaningar har ni stött på när ni implementerade telepsykiatri, och hur löste ni dem?

Ibland har det uppstått problem med uppkopplingen vid hembesök, eller tekniska fel med läkarnas datorer eller VPN-anslutningar. Vi har löst detta smidigt genom att övergå till telefonbesök som komplement.

Vad är fördelarna och nackdelarna med telepsykiatri utifrån ditt perspektiv?

Fördelarna är helt klart den förbättrade kontinuiteten, vilket är särskilt viktigt vid psykiatriska tillstånd. Den största nackdelen är lagkravet vid vårdintyg, vilket begränsar möjligheterna att fullt ut använda psykiatriker i dessa situationer, även om bedömningarna annars skulle kunna genomföras på ett tillfredsställande sätt med annan personal närvarande och bra uppkoppling.

Hur har telepsykiatri påverkat arbetsbelastningen och arbetsmiljön för personalen på din mottagning?

Eftersom vi ofta hade många olika stafettläkare, har telepsykiatri haft en positiv effekt på arbetsmiljön. Personalen har kunnat lära känna varandra bättre i teamet, istället för att ständigt behöva skapa nya relationer. Samtidigt har vi sett en ökad arbetsbelastning på de läkare som är fysiskt närvarande på mottagningen, då det är dem annan personal knacka på med frågor. Det finns utrymme att förbättra detta, till exempel genom att införa en "öppen dörr"-policy för telepsykiater, där personal kan komma in för konsultationer.

Finns det några diagnosgrupper som du skulle säga inte är lämpliga för telepsykiatri?

Det är svårt att säga. Vi trodde initialt att psykotiska patienter skulle vara olämpliga, men jag är inte säker på att det stämmer. Vi har inte upplevt särskilt svåra omständigheter med några specifika tillstånd. De som är missnöjda, exempelvis de som nekas förskrivning av beroendeframkallande läkemedel, skulle sannolikt vara missnöjda oavsett...

Vad är din uppfattning om patienternas upplevelse av telepsykiatri på din mottagning?

Patienternas upplevelse har varit mycket god. På den mottagning jag arbetade på har vi genomfört utvärderingar där patienterna gett betyg mellan 4 och 5 på en skala från 1 till 5, nästan genomgående.

Hur har ni hanterat tekniska problem eller akuta medicinska situationer under pågående telepsykiatrikonsultationer?

Vi har haft en sekreterare eller sjuksköterska med en "akuttelefon" tillgänglig för att snabbt kunna hjälpa till om det skulle behövas. Om tekniken inte fungerat har vi istället genomfört besöken via telefon.

Vilka är de viktigaste faktorerna för framgångsrik implementering av telepsykiatri enligt din erfarenhet?

De viktigaste faktorerna är att få med sig medarbetarna, att kontinuerligt utvärdera och säkerställa att patienterna är nöjda, samt att utveckla systematiska arbetssätt, till exempel att införa en "öppen dörr"-policy för andra professioner.

Skulle du rekommendera detta arbetssätt till andra, och varför?

Ja, absolut. Om man har problem med kontinuitet och ständigt brottas med olika stafettläkare, anser jag att detta arbetssätt är toppen. Det finns dock hinder, som exempelvis lagstiftningen kring LPT, vilket gör att telepsykiatri än så länge måste ses som ett komplement. Men det har fungerat mycket bra i alla andra sammanhang, såsom vid handledning, teamkonferenser, patientbesök, konsultationer och hembesök. Det är ett effektivt sätt att arbeta – när tekniken fungerar.

Har du några andra tankar och reflektioner kring telepsykiatri?

Jag har nog tagit upp det mesta jag tänkt på. Jag tycker detta arbetssätt har varit fantastiskt!

Telepsykiatri i Fokus: Erfarenheter från Två Specialister i Psykiatri

I denna artikel får vi ta del av insikter från två erfarna psykiatriker, Deanne Mannelid och Iulia Mira Milea Carmaciu, båda legitimerade läkare och specialister i psykiatri. Både Deanne och Iulia har omfattande erfarenhet av att arbeta med telepsykiatri, och deras reflektioner belyser allt från patienternas upplevelser till hur tekniska och juridiska hinder påverkar arbetet. Genom att kombinera deras erfarenheter får vi en bredare bild av hur telepsykiatri utvecklas inom psykiatrin och hur det påverkar både patienter och vårdpersonal.

Deanne Mannelid
leg läkare, specialist i psykiatri

Iulia Mira Milea Carmaciu,
leg läkare, specialist i psykiatri

Hur länge har du arbetat med telepsykiatri och i vilken omfattning?

Deanne: "Sen 2003 i liten omfattning, från 2015 i 40-100 %."

Iulia: "Jag har jobbat endast med digitala patientbesök sedan september 2019, i 5 år nu. Omfattningen har varit 100 % (jobbat både för svensk sjukvård och utrikes)."

Hur använder ni telepsykiatri på era mottagningar?

Deanne: "Patienter på mottagningen, hembesök med eller utan övrig personal, möten med andra aktörer, läkarmöten och handledning."

Iulia: "På min nuvarande arbetsplats träffar man patienter både i deras hemmiljö och på mottagningen för sedvanliga patientbesök som kan inkludera uppföljningar, utredningar, nybesök, mm. Behandlingskonferenser, APT, läkarmöten och handledning sker digitalt."

Vilka utmaningar har ni stött på när ni träffar patienter via länk?

Deanne: "Patienter är inte alltid beredda på ett digitalt möte och kan bli besvikna. Det är ibland svårt att avgöra personlig hygien och man känner inte om det finns gammal eller färsk alkohol."

Iulia: "Utmaningar inkluderar situationer där vårdintygsbedömning måste ske, eftersom man inte får skriva ett vårdintyg baserat på en digital bedömning. Akuta tillstånd som kräver omedelbara åtgärder är en annan utmaning. Andra utmaningar inkluderar dålig mottagning hos patienten eller elavbrott."

Vad är fördelarna och nackdelarna med telepsykiatri utifrån era perspektiv?

Deanne: "Nackdelar: se ovan, och att man inte kan göra en somatisk status, endast mycket begränsad neurologisk undersökning. Fördelar: snabba förflyttningar, med bättre kamera kan man överbrygga att man inte ser så bra. Det är smidigt för patienten, värdigt och inte så intensivt."

Iulia: "Det finns många fördelar med digitala besök, såsom ökad flexibilitet, möjligheten att bedöma patienter i deras hemmiljö, snabba åtgärder och mer fokuserat arbete med mindre störningar. Nackdelarna inkluderar minskad social kontakt med kollegor och arbetsgruppen."

Finns det några diagnosgrupper som ni skulle säga inte är lämpliga för telepsykiatri?

Deanne : "Egentligen inte."

Iulia: "Ja, akuta psykiatriska och somatiska tillstånd som akuta psykoser, svår depression med hög suicidrisk, akut mani, delirium och svår substanspåverkan. Vid dessa tillstånd får man inte utfärda ett vårdintyg efter en digital bedömning om det skulle behövas, men annars borde inte finnas restriktioner gällande diagnoser."

Vad är er uppfattning av patienternas upplevelse av telepsykiatri?

Deanne: "Oftast positivt."

Iulia: "Jag har fått positiv feedback från de flesta patienterna. Många uppskattar digitala vårdbesök, särskilt på grund av kontinuiteten och möjligheten att träffa samma läkare regelbundet."

Hur har ni hanterat tekniska problem eller akuta medicinska situationer under pågående telepsykiatrikonsultationer?

Deanne: "Man ringer upp igen vid dålig täckning (t.ex. vid hembesök), och vi övergår till telefon, även om det inte är lika bra. Annan personal hjälper till vid behov."

Iulia: "Vid tekniska problem har vi använt telefonbesök istället. Vid extremt sällsynta fall har vi ombokat besöket. Vid akuta tillstånd har personal på plats tillkallats, och om det behövs kontaktas en kollega på plats."

Vilka är de viktigaste faktorerna för framgångsrik implementering av telepsykiatri enligt er erfarenhet?

Deanne: "Ett bra arbete, bra kontakt med annan personal och hyfsat nöjda patienter."

Iulia: "God samarbete med personalen på mottagningen, bra rutiner och instruktioner, tillgång till kollegor på plats, fungerande system för digitala besök (rum, kamera, mikrofon)."

Skulle ni rekommendera detta arbetssätt till andra, och varför?

Deanne: "Ja, men det kräver erfarenhet. Det är inget man startar med."

Iulia: "Ja, jag uppskattar att jobba digitalt på grund av flexibiliteten och det mer fokuserade arbetet. Man kan resa och arbeta från olika platser eller länder, och det ger ökad tillgänglighet för patienterna."

Finns det några specifika fall eller berättelser om hur telepsykiatri har gjort en betydande skillnad för en patient som ni kan dela?

Deanne: "Kanske de mer undvikande patienterna, de som har långt till mottagningen eller som inte kommer ut ur hemmet."

Iulia: "Patienter med svår OCD, AST och svår social fobi, som inte har varit i kontakt med sjukvården på många år, har kunnat knyta an och påbörja behandling, vilket har ökat deras compliance. Många har senare kunnat komma till mottagningen och fortsätta med psykoterapeutiska insatser in vivo."

Hur ser ni på framtiden för telepsykiatri? Vilka trender eller utvecklingar tror ni kommer att vara viktiga?

Deanne: "Jag tror att det kommer att integreras i alla mottagningars reguljära arbetssätt. Det är ett bra arbetssätt med stor flexibilitet för alla parter. Det är även miljövänligt och kostnadseffektivt eftersom det eliminerar restider"

Iulia: "Med tanke på hur den teknologiska utvecklingen sett ut de senaste åren kan verktyg som Microsoft Copilot eller Chat GPT hjälpa till att förkorta administrationen, men också att analysera rutiner och skapa statistik för förbättring."